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國務(wù)院機構(gòu)改革，醫(yī)改主導(dǎo)部門重大調(diào)整，對于新組建的國家醫(yī)療保障局，一位業(yè)內(nèi)資深記者評論道，醫(yī)療保障局不是掛靠在某一個部門下，而是一個統(tǒng)籌醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的主導(dǎo)機構(gòu)，可以整體協(xié)調(diào)支付體系的強勢機構(gòu)。

這個機構(gòu)到底強勢到什么程度？有行業(yè)專家向賽柏藍表示，醫(yī)保局成立，必然加速醫(yī)保方向的改革，會使現(xiàn)行藥品招標管制政策作廢。

▍定價、采購、支付三合一的超級醫(yī)保局

3月13日，大部制改革落定，國家醫(yī)療保障局橫空出世。有媒體評論，一夜之間，主導(dǎo)“三醫(yī)聯(lián)動改革”的主要政府部門的職責大調(diào)整。

新成立的醫(yī)療保障局合并了人保部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責；原屬于衛(wèi)計委的新農(nóng)合職責；民政部的醫(yī)療救助職責；發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理；藥品和耗材的招標采購職責；還有權(quán)監(jiān)管醫(yī)保類醫(yī)療服務(wù)行為和收費；同時將其征收醫(yī)保、生育保險費用的職責交給稅務(wù)部門負責。

此次機構(gòu)改革之后，國家醫(yī)療保障局實現(xiàn)“三保合一”，一躍成為最大采購方。

此外，發(fā)改委藥品和醫(yī)療價格管理職責被納入醫(yī)保局。也就是說，最大的醫(yī)療服務(wù)和藥品購買支付方，有權(quán)力決定藥品和醫(yī)療價格。

醫(yī)保局一方面管著每年數(shù)萬億的醫(yī)保錢袋子，另一方面又管理藥品和醫(yī)療定價；藥品和耗材集中招標采購；對醫(yī)保類醫(yī)療服務(wù)有監(jiān)管權(quán)力；在新機構(gòu)設(shè)置下，國家醫(yī)療保障局已經(jīng)成了統(tǒng)籌三醫(yī)改革的“超級醫(yī)保局”。

香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強就說道，“如此，國家衛(wèi)生健康委員會主要是醫(yī)療服務(wù)的提供方，國家醫(yī)療保障局代表需求方、支付方，這種提供方和需求方的角力，對患者甚至整個市場是比較有利的。國家醫(yī)療保障局對藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)有定價權(quán)，有錢又有權(quán)，這對醫(yī)保局的控費有非常積極的意義�！� 

畢竟之前醫(yī)保藥品，發(fā)改委管定價、人保部管醫(yī)保目錄、衛(wèi)計委管招標采購、最后由醫(yī)保來支付，花錢的談不了價格、管不了規(guī)范使用，結(jié)果造成醫(yī)保壓力越來越大。

▍醫(yī)保資金高壓下，醫(yī)保付費機制改革將大大加速

有評論認為，“醫(yī)保局”之所以權(quán)力空前之大，主要就是因為目前全國醫(yī)保的嚴峻局面——隨著老齡化的加速、醫(yī)保的普及，現(xiàn)在醫(yī)保資金的壓力越來越大。

社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬也發(fā)文提出，在醫(yī)療保險制度的推廣普及的過程中，醫(yī)療技術(shù)進步加速、經(jīng)濟社會發(fā)展導(dǎo)致疾病譜變化和人口老齡化，幾個方面因素疊加在一起，使得醫(yī)療需求和供給進一步膨脹，醫(yī)療費用快速上漲，按服務(wù)項目付費的弊端日趨明顯，保險方和供方之間的沖突開始逐步加劇。

關(guān)于過去長期以來醫(yī)保按服務(wù)項目付費，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長牛正乾曾撰文分析，在現(xiàn)有按項目的醫(yī)保付費機制下，某種程度上雖然能夠調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者的工作積極性，但很容易發(fā)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求和促使醫(yī)療機構(gòu)提供過度醫(yī)療的現(xiàn)象。

在按項目付費機制下，只要醫(yī)院針對醫(yī)保患者使用醫(yī)保目錄內(nèi)的品種，理論上就可以納入醫(yī)保支付（報銷）范圍。又由于過去醫(yī)院有15%的藥品加成收益或私下議價返利（2015年之前），銷售藥品就成為了醫(yī)院的利潤來源。自然，醫(yī)生在診療過程中，傾向于多用藥、用貴藥。

朱恒鵬也表示，在按服務(wù)項目付費的機制下，醫(yī)患雙方均具有選擇更多更好的醫(yī)療服務(wù)的激勵，醫(yī)生由此可以增加收入，患者則會得到更多對其來說廉價的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

在保留醫(yī)患雙方自主診療權(quán)的情況下，這種支付模式必然導(dǎo)致嚴重的過度醫(yī)療，醫(yī)療保險肯定不敷使用。

現(xiàn)在，定價、采購、支付三合一的醫(yī)保局成立，并且被國務(wù)院賦予其統(tǒng)籌三醫(yī)聯(lián)動改革的重任，醫(yī)保付費機制改革必將加速推進。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕也向賽柏藍表示，醫(yī)保局成立后，醫(yī)保支付改革將加速。

早在2017年6月28日，國務(wù)院頒布的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（即“國辦發(fā)[2017]55號”文件下稱《指導(dǎo)意見》），就將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度，并且提出明確的時間表。

《指導(dǎo)意見》提出了明確的改革目標，要求未來將全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。并要求到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。

▍按病種付費為主的“打包付費”將全面推廣

今年2月，人社部已經(jīng)公布了醫(yī)保按病種付費病種推薦目錄，一共130個病種入選。

更有專家向賽柏藍透露，截止2017年9月，國家衛(wèi)計委臨床路徑累計印發(fā)數(shù)量達到1212個，涵蓋30余個臨床專業(yè)，基本實現(xiàn)臨床常見、多發(fā)疾病全覆蓋，基本滿足臨床診療需要。

隨著明確臨床路徑的疾病越來越多，納入按病種付費的病種也必將越來越多，未來，預(yù)計95%的藥品都將被覆蓋在按病種付費為主的多元付費方式之下，而醫(yī)保目錄的價值可能是作用于其余5%的藥品使用，或患者自費項目的參考對標。

以前的狀況是發(fā)改委管定價，人社部管醫(yī)保目錄，各地衛(wèi)計委組織藥品集中招標采購，到了各級公立醫(yī)院還有形形色色的二次議價。

一旦，按病種付費為主的“打包付費”方式大面積推行，必將倒逼現(xiàn)行的藥品招標管制政策全面作廢。

按照朱恒鵬的說法，因為按病種付費，醫(yī)生享有剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)。也就是“結(jié)余留用、超支分擔”的原則。

醫(yī)院給醫(yī)保患者在診療過程中使用的藥品成為了醫(yī)院的費用成本，銷售藥品不再是醫(yī)院的利潤來源。

顯然，在實行“打包付費”醫(yī)保付費機制改革后，醫(yī)保部門對于支付給醫(yī)院的醫(yī)保費用控制作用將大大增強，必然會迫使醫(yī)院自覺控制診療費用，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)項目，降低管理成本。

醫(yī)院（醫(yī)生）在臨床診療過程中使用藥品時，必將賦予其更大的自主權(quán)，自主確定藥品品種、數(shù)量，因為在實行包干制的“打包付費”機制下，只要醫(yī)院（醫(yī)生）能夠以合理（較低）的成本給患者把疾病治好，就沒有理由限制醫(yī)院（醫(yī)生）必須用什么藥或不能用什么藥。

一旦醫(yī)生有了自由選擇使用藥品的自主處方權(quán)（也應(yīng)該這樣），現(xiàn)行的藥品招標管制政策就自然被廢除了，醫(yī)保目錄的價值也就大大縮水了。

一直以來，醫(yī)生的診療行為，是醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)形成的直接動因。當“打包付費”的醫(yī)保付費機制改革實施后，隨著醫(yī)療機構(gòu)的獨立法人地位會進一步落實，醫(yī)療機構(gòu)在有效激勵與約束醫(yī)生診療行為的基礎(chǔ)上，將直接和藥品供應(yīng)企業(yè)談判，自主采購或聯(lián)合采購降低成本，從而使藥品招標回歸到真正意義上的“招標”。

相比于現(xiàn)行的省級藥品集中采購平臺管制下的醫(yī)院購藥模式，回歸市場、尊重藥品市場規(guī)律，讓醫(yī)院與供應(yīng)商自主談判，對于藥品交易雙方都更加有利。

▍現(xiàn)行集采主體錯位，嚴重走偏

《2018第十屆醫(yī)藥界人大代表政協(xié)委員資料集》這樣形容現(xiàn)行的省級藥品集中招標采購。

名為“招標采購”或“集中采購”，招標管制機構(gòu)實際上并不采購藥品，也不付款，僅僅是通過行政權(quán)力變相審批確定進入醫(yī)療機構(gòu)的藥品品種、價格、配送和還款，甚至出臺采購使用本地藥品比例的強制措施，違背了“醫(yī)療機構(gòu)是招標采購的主體的原則”，這是典型的自定行政審批行為。

衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)省級藥品集中采購，既不合理也不合法，實為招標主體錯位。

在招標主體錯位之下，目前由地方政府包辦的藥品招標政策嚴重走偏，異化為變相的行政審批，衍生出了諸如地方保護、區(qū)域封鎖、行政壟斷、指定配送中標、甚至商業(yè)賄賂等一系列問題，也出現(xiàn)因藥品招標采購引致的藥品價格虛低甚至低價藥短缺問題。 

對于以上種種問題，醫(yī)藥界人士紛紛呼吁取消目前的藥品招標采購行政管制，轉(zhuǎn)向由交易主體自主談判的市場化采購機制。

藥品購銷等微觀經(jīng)濟活動交由買賣雙方自行決定價格談判、采購及付款。發(fā)揮市場機制作用，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)自主采購、委托采購和自愿的聯(lián)合采購。

據(jù)了解，作為原來藥品集中采購主管部門的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，也有過比較明確的政策改革傾向，希望將現(xiàn)行的藥品集采信息平臺轉(zhuǎn)型，重點發(fā)揮信息傳遞、市場監(jiān)管、第三方服務(wù)作用。

而以上呼吁也正符合《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號）提出的要求。

在推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標準的地區(qū)（或針對已經(jīng)制定支付標準的品種），率先放開公立醫(yī)院自主或聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購。

在現(xiàn)行的藥品招采管制政策之下，醫(yī)療機構(gòu)、藥企、患者、醫(yī)保支付單位的目的和利益都沒有得到最大程度的實現(xiàn)。

在強勢的醫(yī)保局組建以后，醫(yī)保改革大大提速似乎沒有懸念，在其統(tǒng)籌三醫(yī)改革的主導(dǎo)下，現(xiàn)行的藥品招標管制政策可能被廢除，或者隨著新改革政策的推行其管制效應(yīng)自然被消解。